房号 

栋单元楼号  

交房时间 

年月日  

姓名 

单位 

联系电话 

装修押金 

1、已交元（） 

垃圾清运费 

1、已交元（） 

装修内容 

是否有打墙移门等改动结构性装修项目 

1、打墙做鞋柜（）鞋柜尺寸（） 

2、移门（）是否安装过梁（） 

3、封堵阳台门（） 

4、部分自购部分包料给施工队（民工）进行施工（） 

上述改动安全鉴定情况 

1、是否申请鉴定 

2、是否按图纸要求整改 

3、是否已经验收并达到合格要求 

申请入户现场验收时间 

联系 

电话 

违规装修记录 

验收 

结论 

盖章  

年月日