姓 名 

性 别 

出生年月 

职 称 

职 务 

所在单位 

主 要 事 迹 

（表格不够可附页）年月日 

所在 

单位 

意见 

单位主管领导签字：单位盖章：年月日 

工会 

委员 

会意 

见 

公 章 

年月日